Prävention beginnt nicht erst dann, wenn gesundheitliche Probleme auftreten – sie begleitet Kinder im besten Fall von Anfang an.
Anlässlich des Bayerischen Präventionstags am heutigen 12. Oktober spricht Dr. Tobias Knöß, leitender Oberarzt der Pädiatrie am Klinikum Landsberg, darüber, was Prävention in der Kinder- und Jugendmedizin konkret bedeutet, welche Rolle Vorsorgeuntersuchungen, Mediennutzung und das familiäre Umfeld spielen – und warum manchmal schon etwas ganz Einfaches besonders wertvoll ist: Zeit mit dem eigenen Kind zu verbringen.
1. Wenn wir von Prävention sprechen: Was bedeutet das aus Ihrer Sicht ganz konkret in der Kinder- und Jugendmedizin – und wo beginnt Prävention eigentlich?
Dr. Knöß: Prävention bedeutet Vorbeugung. In der Pädiatrie beginnt sie bereits ab dem ersten Lebenstag. Generell wird die Prävention in drei verschiedene Stufen unterteilt: primäre, sekundäre und tertiäre Prävention.
Die Primärprävention beschreibt Maßnahmen, die das Auftreten einer Erkrankung verhindern. Ein Beispiel dafür ist die jetzt wieder aktuelle Immunisierung gegen das RS-Virus. Dabei handelt es sich um einen Erreger, der bei größeren Kindern und Erwachsenen eine Erkältung verursacht, bei Säuglingen jedoch eine schwere Bronchitis auslösen kann. In der Herbst- und Wintersaison bieten wir daher die passive Impfung gegen RSV an. Das Kind erhält somit fertige Antikörper, die bei Kontakt direkt den Erreger unschädlich machen sollen, damit die Erkrankung gar nicht erst ausbricht.
Die Sekundärprävention adressiert Erkrankungen, die grundsätzlich im Patienten angelegt sind, deren Manifestation aber möglicherweise durch spezifische Therapien zu verhindern sind. Einige davon werden im Stoffwechselscreening erfasst, welches bei Neugeborenen am 2. bis 3. Lebenstag durchgeführt wird. Entdeckt man damit zum Beispiel einen Enzymmangel, kann durch die Gabe von Medikamenten einen Ausgleich erzielt werden, sodass dieses Defizit nicht zu einer schweren Erkrankung führt.
Von Tertiärprävention spricht man, wenn eine Krankheit bereits aufgetreten ist, aber das weitere Fortschreiten aufgehalten werden soll. In der Kinderheilkunde betrifft das die regelmäßige Überwachung der Organfunktionen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus. Aktuell gibt es noch keine Behandlung, welche das Auftreten dieser Autoimmunerkrankung verhindert, aber es gibt ein umfassendes Programm, in welches die Kinder und Jugendlichen eingebunden werden, um Hinweise auf Spätfolgen wie Augen- und Nierenschäden rechtzeitig zu erkennen und zu adressieren.
Die allgemeinen kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen (U1, U2, U3 etc.) beinhalten Aspekte aller drei Stufen.
2. Welche gesundheitlichen Entwicklungen bei Kindern und Jugendlichen beschäftigen Sie aktuell besonders – vielleicht auch solche, die Eltern zunächst gar nicht unmittelbar als medizinisches Thema wahrnehmen?
Im Stationsalltag beobachten wir immer wieder, dass bereits kleine Patienten vor dem Kindergartenalter mithilfe von Smartphones und Tablets „ruhiggestellt“ werden. Natürlich ist ein Krankenhausaufenthalt eine besonders belastende Situation für Eltern und Kinder, und der unmittelbare Erfolg, der durch das Schauenlassen von Videos erzielt wird, ist unübertroffen. Dennoch kann man die grundsätzlich negativen Auswirkungen von Medienkonsum auf das sich entwickelnde Gehirn kaum überschätzen.
Abgesehen von dem Dopaminkick, der dabei verursacht wird und zu Abhängigkeit führt, lernen Kinder über Beobachtung und Nachahmung des elterlichen Verhaltens. Selbst „kindgerechte“ Serien und Filme zeigen Verhaltensweisen der vermeintlichen Helden, die man sich sicher nicht von seinem Kind
wünscht.
Darüber hinaus ist das haptische Erleben unglaublich wichtig für die Ausbildung der Synapsen. Kleinkinder, die schon früh einen nicht unerheblichen Medienkonsum haben, verbringen weniger Zeit mit Gegenständen, die sie mit den Händen und dem Mund erfühlen können. Daher wird von Kinderärzten aus primärpräventiven Gründen der Slogan „Bildschirmfrei bis drei!“ propagiert.
3. Gibt es Situationen in Ihrem Klinikalltag, bei denen Sie sich manchmal denken: Wenn wir hier ein halbes Jahr oder ein Jahr früher angesetzt hätten, hätte sich möglicherweise einiges verhindern lassen?
Grundsätzlich haben wir in unserem Land ein sehr gut aufgestelltes Netz an Präventivmaßnahmen, das viele relevante Krankheitsbilder erfasst. Kinder, die zu uns kommen und bisher nicht von diesem System aufgefangen wurden, leiden dann leider manchmal unter Erkrankungen, deren Auftreten hätte verhindert werden können, wenn die Betroffenen von Geburt an hier gelebt hätten.
4. Welche Rolle spielen Eltern bei der Prävention – und wo liegt gleichzeitig die Grenze dessen, was Familien allein leisten können?
Es ist sehr wichtig, dass Eltern ihre Kinder zu den vorgesehenen Routineuntersuchungen beim niedergelassenen Kinderarzt vorstellen, um keine Vorsorgemaßnahme zu verpassen. Die Informationen zu den genauen Zeitpunkten für die kommenden Jahre erhalten sie schon bei der Geburt mit der Aushändigung des gelben Untersuchungsheftes, auf dessen Deckblatt sämtliche Termine aufgedruckt sind.
Die Anbindung Neugeborener an die Kinderarztpraxen funktioniert aktuell noch gut. Wird bei einer Vorsorgeuntersuchung ein abklärungsbedürftiger Befund erhoben, kann es jedoch eine Herausforderung sein, zeitnah einen Termin bei einem Spezialisten zu bekommen. Gerade für Eltern, die keine Möglichkeit zur individuellen Mobilität haben, ist es mitunter sehr beschwerlich, mit einem Säugling zu einer weiter entfernten Einrichtung zu fahren. In dieser Hinsicht braucht es künftig mehr Unterstützungskonzepte, wie zum Beispiel Präventionslotsen, die im Sinne des Kindeswohls die Versorgung koordinieren und sicherstellen – was auch immer das im spezifischen familiären Kontext bedeuten mag.
5. Was wird Ihrer Erfahrung nach bei der Gesundheitsvorsorge von Kindern und Jugendlichen häufig unterschätzt?
Während meiner Laufbahn habe ich überwiegend in Akutkliniken gearbeitet, aber auch eine mehrmonatige Praxisvertretung übernommen. Daher ist mir sehr wohl bekannt, welchen enormen Durchlauf eine Kinderarztpraxis an einem normalen Tag hat. Da bleibt oft wenig Zeit, sogenannte Kontextfaktoren zu berücksichtigen.
Gerade ältere Kinder und Jugendliche in der Transition kommen mit ihren oft komplexen Problemen, die zu Drogenabhängigkeit oder psychischen Erkrankungen führen können, schlicht zu kurz. Ich denke
nicht, dass die Bedeutung dieses Aspekts der Gesundheitsvorsorge unterschätzt wird; gleichwohl werden im System nicht die Kapazitäten vorgehalten, die es dafür eigentlich bräuchte.
6. Neben Bewegung, Ernährung und Impfungen geht es heute zunehmend auch um psychische Gesundheit, Mediennutzung, Schlaf oder sozialen Druck. Wie stark begegnen Ihnen diese Themen inzwischen im klinischen Alltag?
Sozialer Druck spielt nach wie vor eine große Rolle. Gerade in Bezug auf Substanzmissbrauch findet das erste Ausprobieren häufig in der Gruppe statt. Das kann dann dazu führen, dass gleich zwei Jugendliche mit denselben Symptomen zur Überwachung nach Drogenkonsum bei uns im Krankenhaus landen.
Exzessiver Medienkonsum beeinträchtigt direkt die Schlafhygiene. Insbesondere für das sich entwickelnde Gehirn beinhaltet die Kombination aus Flackerlicht und Schlafentzug gleich zwei Trigger für einen epileptischen Anfall, welcher selbstverständlich auch eine stationäre Aufnahme nach sich zieht.
Diese geschilderten Situationen können zur Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit führen oder sind bereits Ausdruck einer solchen.
Wie Eltern und Lehrkräfte gestärkt werden können, hier einen positiven Einfluss auf die Jugendlichen auszuüben, kann ich nicht beantworten. Sicherlich haben aber beide eine Schlüsselrolle in der Gesundheitsvorsorge, die ärztlicherseits nicht in dem Maße abgedeckt werden kann.
7. Kinder und Jugendliche selbst haben häufig ein anderes Verständnis von Gesundheit als Erwachsene. Wie schafft man es, sie für Prävention zu erreichen, ohne ständig mit Verboten oder erhobenem Zeigefinger zu arbeiten?
Diese Frage richtet sich wohl in erster Linie an Pädagogen. Nach meinem Kenntnisstand hat aber jeder Mensch das Bedürfnis, in seiner Situation gesehen und ernst genommen zu werden. Für mich als Arzt bedeutet dies, dass ich nicht bloß mit den Eltern über das Kind oder den Jugendlichen spreche, sondern wertschätzend das direkte Gespräch suche – sofern die Eltern einverstanden sind – und die jungen Patienten unabhängig von ihrem Alter als eigenständige Personen wahrnehme. Wenn mir ein Patient anvertraut, was ihm wichtig ist, kann ich anhand medizinischer Informationen verdeutlichen, inwiefern ein gesundheitsschädigendes Verhalten dem Erreichen seiner eigenen Ziele im Wege steht.
8. Wenn Sie hinter die Kulissen einer Kinderklinik schauen: Welche präventive Arbeit passiert eigentlich täglich, ohne dass Patientinnen, Patienten oder Eltern sie unbedingt wahrnehmen?
Neben dem eigentlichen akuten Behandlungsanlass berücksichtigen wir immer auch die Gesamtentwicklung eines Patienten. Dadurch, dass wir die Kinder mindestens einen ganzen Tag „unter Beobachtung“ haben, kann es uns Ärzten, aber insbesondere auch den Pflegekräften, die noch intensiver in der Interaktion stehen, auffallen, wenn es Defizite gibt.
Mit zunehmendem Alter werden die Abstände der üblichen Vorsorgeuntersuchungen größer und manche Jugendliche nehmen diese gar nicht mehr wahr. So kann es sein, dass eine Verlangsamung der normalen Wachstumsgeschwindigkeit – ein sogenannter Perzentilenknick – vom niedergelassenen Kinderarzt gar nicht bemerkt werden kann. Wir nutzen also auch einen einfachen Behandlungsanlass für einen Blick in das gelbe Untersuchungsheft. Gerade bei versäumten Vorsorgeuntersuchungen schauen wir genauer hin, ob inzwischen eine Situation entstanden ist, die einer weiteren Abklärung bedarf.
9. Wo sehen Sie die wichtigsten Schnittstellen zwischen Kinderarztpraxis, Schule, Elternhaus und Krankenhaus – und wo müsste die Zusammenarbeit aus Ihrer Sicht noch besser werden?
Mit den Kinderarztpraxen sind wir gut vernetzt. Telefonische fachärztliche Gespräche werden bei Nachfragen oder zur Besprechung komplexer Fälle genutzt, um unabhängig vom Arztbrief den Informationsfluss sicherzustellen – gerade dann, wenn die Anbindung an eine weitere externe Fachabteilung koordiniert werden muss.
In der Versorgung von kranken Neu- und Frühgeborenen gibt es Programme, die den Eltern angeboten werden, um den Weg von der Klinik in die häusliche Versorgung zu erleichtern. Eines davon ist die Harl.e.kin-Nachsorge. Mitunter macht dabei dieselbe Kinderkrankenschwester, die das Kind schon auf Station betreut hat, auf Wunsch einen Hausbesuch, um zu sehen, was die Familie vor Ort benötigt. Darüber hinaus sind wir mit dem Netzwerk der KoKi (Koordinierungsstelle Frühe Kindheit) verbunden, über die Eltern mit sehr jungen Kindern niederschwellig Hilfe bekommen.
Mit den hiesigen Schulen bin ich während meiner Tätigkeit in Landsberg noch nicht in Berührung gekommen. Möglicherweise besteht genau hier noch Potenzial für eine zukünftige Zusammenarbeit in Bezug auf die Gesundheitsprävention.
10. Gibt es Entwicklungen, bei denen Sie sich wünschen würden, dass wir gesellschaftlich stärker über Prävention sprechen – bevor daraus überhaupt ein medizinisches Problem wird?
Als Mediziner bin ich in erster Linie Arzt. Ich kann nach aktuellem Stand der Wissenschaft die Folgen gesundheitsschädlichen Verhaltens aufzeigen oder die Bedeutung von Screeningprogrammen zur Früherkennung von Krankheiten darstellen – insofern sehe ich darin auch meinen Hauptbeitrag.
Für unsere Gesellschaft wünsche ich mir, dass wir uns fundierter darüber Gedanken machen, inwieweit die Legalisierung gesundheitsschädigender Substanzen auf der einen Seite und die Besteuerung anderer potenziell schädlicher Substanzen auf der anderen Seite wirklich zielführend sind. Die Probleme sind komplexer und liegen tiefer. Aktuell nehme ich Prävention öffentlich fast ausschließlich in Form von Werbekampagnen für pharmazeutische Präparate wahr. Wünschenswert wäre es, wenn das Thema viel breiter gesellschaftlich diskutiert würde, ohne das eigene Verständnis von gesundheitsförderndem Verhalten als moralisch überlegen anzusehen. Wir brauchen einen offenen, wertschätzenden Austausch ohne den sprichwörtlichen Zeigefinger und ohne den Druck, der von vielen Seiten – die Ärzteschaft eingeschlossen – auf mündige Bürgerinnen und Bürger ausgeübt wurde und wird.
Das ärztliche Ethos kennt kein Moralisieren und keine Schuldzuweisung. Es zielt auf eine wertschätzende Behandlung und Beratung ab – völlig unabhängig davon, ob ein Patient seinen Krankheitszustand möglicherweise selbst herbeigeführt hat oder nicht. Das ist nicht die Frage eines Arztes und hat in der Arzt-Patienten-Beziehung keinen Platz.
11. Und ganz persönlich gefragt: Gibt es einen Präventionsrat, den Sie Eltern mitgeben würden, der vielleicht weniger offensichtlich ist als „gesund essen und viel bewegen“?
Wann immer möglich: Verbringen Sie Zeit mit ihrem Kind.